Jean-Luc Nicollet (CPAM de Rouen) : "De plus en plus performants pour détecter les fraudeurs"

A combien se chiffre la fraude à l’assurance maladie dans la région ?
“En 2010, elle représentait un million d’euros en Haute-Normandie, dont 400 000 € pour la caisse Rouen-Elbeuf-Dieppe. Elle augmente chaque année. Cela s’explique, je crois, par deux raisons : nous sommes de plus en plus performants pour détecter des fraudes, mais aussi l’on recense, depuis peu, les préjudices évités, et non plus seulement les préjudices réels.”

Qui fraude ?
“Si l’on s’en tient aux chiffres, en Seine-Maritime, 200 fraudes constatées provenaient d’assurés, contre une cinquantaine de professionnels de santé. Toutefois, les fraudes des professionnels atteignent des montants bien plus élevés qui, cumulés, représentent les deux tiers du montant total des fraudes.”

Existe-t-il des particularités locales ?
“Il y a légèrement moins de fraudes chez les professionnels haut-normands. Cela peut s’expliquer par leur faible densité dans notre région. Moins soumis à la concurrence, ils gagnent bien leur vie et sont donc moins tentés de tricher pour gagner plus.”

Quelles sont les fraudes courantes  ?
“Pour les assurés : les surcharges d’arrêts de travail, la dissimulation de revenus dans le but de continuer de toucher des aides (CMU, pension d’invalidité...) ou d’en toucher davantage, et le fait de continuer de travailler durant un arrêt de travail. Chez les professionnels, ce sont les abus qui sont les plus courants : élargir des facturations, surévaluer le coefficient d’un acte, etc.”

Comment les détectez-vous ?
“Par signalement de la part d’assurés, par dénonciation, parfois même entre professionnels, par échanges d’informations entre organismes sociaux et, surtout, par nos systèmes de contrôle, de plus en plus informatisés et efficaces. Ils repèrent automatiquement, par exemple, les hausses soudaines de revenus chez les professionnels. Ensuite, des agents de la CPAM mènent des investigations.”

Comment réagissez-vous face à une fraude ou un abus de la part d’un professionnel ?
“Nous avons un arsenal complet : de la demande de remboursement à la plainte au pénal pour les fraudes les plus graves (une dizaine par an à la caisse Rouen-Elbeuf-Dieppe), en passant par des sanctions financières voire la possibilité de déconventionner un professionnel. Dans une telle situation, les professionnels s’effondrent très vite.”