Les Ehpad sous la contrainte des politiques d'austérité

C'est pour faire face au vieillissement et à l'afflux des personnes en perte d'autonomie que sont créés, à la fin des années 1990, les établissements d'hébergement pour les personnes âgées dépendantes.

Un transfert a lieu des services hospitaliers vers ces nouveaux Ehpad. En dix ans (2006-2016), selon l'Inspection générale des affaires sociales (Igas), plus de la moitié des lits en unité de soin de long séjour (USLD), qui accueillaient des personnes très dépendantes, ont été convertis en places d'Ehpad.

"On a construit un marché dont une partie est régulée par le public et l'autre laissée au privé", explique l'économiste Ilona Delouette (IMT Nord-Europe, laboratoire Clersé de Lille) qui a écrit une thèse sur le système de financement de la prise en charge de la dépendance en France.

D'après le Panorama 2021 des Ehpad, la France comptait fin octobre un total de 7.353 établissements pour 595.982 lits, dont 44,5% relevant du secteur public, 31,5% du secteur associatif et du secteur privé non lucratif, et enfin 24% du secteur privé lucratif. Mais aujourd'hui, "40% des nouvelles places créées sont du privé lucratif", souligne Mme Delouette.

Investir dans les Ehpad est devenu une "méga tendance" pour les financiers avec des "perspectives de croissance assez assurées", observe le sociologue Théo Bourgeron, de l'université de Dublin, spécialiste de la "financiarisation" du grand âge.

Publics ou privés, les Ehpad ont un financement reposant sur "une tarification ternaire": l'hébergement est payé par le résident et sa famille, les soins médicaux par l'Assurance maladie via les agences régionales de santé (ARS) et ce qui relève de la dépendance par les conseils départementaux.

"Rationalisation des tâches

Les financements publics sont basés sur des "contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens" fixés pour cinq ans. A charge pour les Ehpad de rester dans les clous, avec pour conséquence, selon Ilona Delouette, "une rationalisation extrême des tâches", qui pèse sur les résidents et les personnels.

"Il y a un indicateur de niveau de dépendance qui donne des équivalents temps plein (ETP). On considère par exemple que pour une personne très dépendante, un quart d'heure doit être consacré à sa toilette, cinq minutes à la prise de médicament, etc. L'objectif est d'enlever tout ce qui est non productif", explique l'économiste.

Selon elle, "c'est ça le +new public management+: on a intégré les normes de gestion qui viennent du privé lucratif dans le public et dans le non lucratif. C'est le même principe que la tarification à l'acte dans les hôpitaux", tant décrié par les soignants pour les cadences et les restrictions que cela impose.

Pour Mélissa-Asli Petit, sociologue spécialiste du vieillissement et de la "silver economy", créatrice du bureau d'étude et de conseil Mixing Générations, "il est important de faire la différence entre l'organisation qui impose un budget, et les professionnels qui sont au quotidien auprès des résidents".

"Si l'organisation dysfonctionne car il n'y pas assez de moyens ou parce qu'on décide de ne pas en mettre assez, il y a une maltraitance qui peut se développer", ajoute-t-elle.

Pour l'Association des directeurs au service des personnes âgées (AD-PA), "ce qui est premier pour les pouvoirs publics, c'est que les budgets ne soient pas dépassés ou mieux, qu'ils soient sous-utilisés à tous les niveaux. Ce sous-financement chronique conduit à obliger les professionnels à aller toujours plus vite dans leurs actions auprès des personnes âgées, ce qui relève de la maltraitance systémique".